Herhaalreceptenformulier – HOED Vianen – Vianen
Hof van Batenstein 4 4131 HC Vianen Tel:0347-37 23 23 0347-355 277 Spoed 0347-37 23 23 (keuze 1)
Header afbeelding

Herhaalreceptenformulier

Voor het invullen van herhaalrecepten graag de onderstaande stappen (1 t/m 4 )doorlopen.

Zou u bij  “opmerkingen” (stap 3) uw huisarts willen vermelden?

U kunt uw medicatie na twee tot drie werkdagen ophalen in uw apotheek.

 

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Bezorgen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte
Aantal

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen
Bezorgen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord