Digitaal inschrijven – HOED Vianen – Vianen
Welkom!

Welkom op de site van HOED Vianen. U vindt op onze website informatie over de praktijk. Tevens wordt er beschreven hoe onze zorg tijdens en buiten onze openingstijden geregeld is.

HOED Vianen Hof van Batenstein 4 4131 HC Vianen

Digitaal inschrijven

Ons praktijkgebied is de stad Vianen en directe omgeving. U kunt zich inschrijven bij de HOED als u woont in Vianen, Hoef en Haag, Hagestein, Everdingen en  Zijderveld.

U kunt zich makkelijk aanmelden door onderstaand inschrijfformulier in te vullen. (1 formulier per persoon)

Geef bij het veld ‘belangrijke gegevens/opmerkingen’ het volgende aan:

  • Als u getrouwd bent of een geregistreerd partnerschap heeft, graag de achternaam van uw partner en uw geboorte achternaam noteren.
  • Uw eventuele voorkeur voor een huisarts (hier proberen we rekening mee te houden).
  • Als u met iemand samenwoont die al patiënt is binnen de HOED.
  • Of u toestemming geeft uw dossier op te vragen bij uw vorige huisarts.

Als u zich inschrijft als nieuwe patiënt, is het belangrijk om dit aan uw vorige huisarts door te geven. De huisarts kan dan uw medisch dossier digitaal versturen en u uitschrijven als patiënt.

Na uw aanmelding ontvangt u binnen 2 weken een mail met de informatie wie uw huisarts wordt en praktijkinformatie.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

HOED Vianen
Hof van Batenstein 4
4131 HC Vianen

Toestemming

Datum van tekenen: 25-06-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord